Wstęp – trochę anatomii
Kanalik jest częścią systemu, który nosi nazwę aparatu łzowego. Jego fizjologiczną funkcją jest odprowadzanie łez z oka do nosa. Występuje u wszystkich gatunków zwierząt i od czasu do czasu stwarza problemy, ale to w medycynie królików ma największe znaczenie. Jego schorzenia rzadko występują jako pierwotne. Przede wszystkim mają charakter wtórny i towarzyszą problemom stomatologicznym.
Pojęcie kanalika nosowo-łzowego jest trochę mylące z punktu widzenia nomenklatury anatomicznej. Nazwa ta, przyjęła się jednak potocznie i stanowi rozsądne uproszczenie podczas opisywania problemów zdrowotnych królika.
Budowa kanalika nosowo-łzowego pokazana jest na poniższym obrazku:
Czerwona strzałka – zgięcie policzkowe
Pomarańczowa strzałka – zgięcie siekaczowe
Niebieski romb – obszar zatoki szczękowej
I1, I2, P1-P3, M1-M3 – skrótowe nazwy poszczególnych zębów
Punkt łzowy, czyli miejsce do którego spływają łzy zlokalizowany jest na dolnej powiece w przyśrodkowym kącie oka. Błona śluzowa spojówki tworzy w tym miejscu fałd w kształcie małego trójkącika, który może być, choć nie musi, wybarwiony ciemnym pigmentem. Za punktem znajduje się około 2 – 3 milimetrowy kanalik łzowy, prowadzący do tak zwanego jeziorka łzowego. Z jeziorka, łzy spływają do kanału łzowego, który przebiega przez kość łzową stanowiącą część przyśrodkowej ściany oczodołu. Dalej kanał przechodzi w przewód nosowo-łzowy i już w kości szczękowej biegnie dalej, aż do swojego ujścia, które znajduje się w bliskim sąsiedztwie nozdrzy.
Przebieg kanalika nosowo-łzowego pokazuje cewnik umieszczony w nim w czasie zabiegu. U tego pacjenta ponadto doszło do zapalenia i deformacji części łuku jarzmowego.
Przez większość swojej długości kanalik utrzymuje średnicę mniej więcej 2 milimetrów, jednakże w dwóch miejscach zwęża się dość drastycznie (nawet do 1 milimetra), w dodatku zmieniając kierunek. W literaturze zgięcia te nazywają się po prostu „bliższe” i „dalsze”, ale aby ułatwić nieco sprawę, wprowadzę własne pojęcia: zgięcie policzkowe i zgięcie siekaczowe. Jak łatwo się domyślić są to newralgiczne miejsca, predysponujące do zaburzeń w przepływie łez i stanów zapalnych.
Zgięcie bliższe, czyli policzkowe znajduje się tuż za otworem łzowym w kości łzowej, w miejscu, gdzie woreczek łzowy przechodzi w kanał łzowy. Kanalik biegnący przyśrodkowo zagina się tu dość znacznie w kierunku donosowym, wchodząc w tunel kostny. Topograficznie jest to bliska okolica wierzchołka pierwszego zęba policzkowego (P1) – stąd zgięcie policzkowe.
Drugie zgięcie – siekaczowe, czyli dalsze – znajduje się w okolicy wierzchołka zęba siecznego szczęki (I1). Kanalik owija się wokół wierzchołka i skręca w kierunku przyśrodkowo-dogrzbietowym.
Patogeneza
Obstrukcja kanalika powoduje łzawienie. Płyn łzowy nie może spłynąć do nosa, więc wylewa się na policzki powodując sklejanie futra, swędzenie i wtórne stany zapalne skóry twarzy. Zatkanie kanalika w miejscu zgięcia policzkowego jest dużo rzadsze w praktyce i z reguły skutkuje poszerzeniem woreczka łzowego. Zbierający się płyn oraz ropa przyczyniają się do powstania deformacji w przyśrodkowym kącie oka i/ lub wytrzeszczem jednostronnym gałki ocznej. Zatkanie światła kanalika w okolicy zgięcia siekaczowego stanowi ponad 95% przypadków. Powoduje zastój łez, rozdęcie przewodów łzowych i z reguły stan zapalny na całej ich długości.
Najczęstszą przyczyną zatkania światła kanalika są choroby stomatologiczne, głównie w obrębie siekaczy. Wady zgryzu przebiegające z anomaliami wierzchołkowymi oraz stany zapalne wierzchołków, urazy. Spontaniczne zatkania kanalika mogą zdarzyć się, gdy zwierzę mieszka w pylącym otoczeniu. Do przewodów łzowych trafia wtedy duża ilość zanieczyszczeń mechanicznych wypłukiwanych przez łzy z powierzchni oka. Zatkanie może być także skutkiem stanu zapalnego kanalika, zwykle przenoszącego się z nosa, zatok okołonosowych czy spojówek. Sporadycznie zdarzają się większe ciała obce, pierwotne zapalenia struktur aparatu łzowego, nowotwory, polipy, czy urazy kości czaszki.
Rozpoznawanie
Problemy z kanalikiem nosowo-łzowym rozpoznać dość łatwo z racji mniej lub bardziej uporczywego łzawienia. Może być jednostronne lub obustronne. Łzawieniu może towarzyszyć stan zapalny – najczęściej ropny – i wtedy wysięk gromadzi się w workach spojówkowych, lub wypływa z nosa. Niekiedy na pierwszy rzut oka widoczny jest wytrzeszcz gałki ocznej lub deformacje na przebiegu kanalika. Drożność struktur łzowych łatwo sprawdzić. Wystarczy wpuścić do worka spojówkowego trochę barwnika okulistycznego. W ciągu 30 sekund barwnik powinien pojawić się okolicy nozdrzy. Fluoresceina pomocna jest także w wykrywaniu ubytków nabłonka rogówki – wcale nierzadkich w chronicznych chorobach aparatu łzowego.
Chroniczne łzawienie oraz ropny wypływ z oka:
Często wykonywanym w praktyce zabiegiem, mającym charakter zarówno diagnostyczny jak i leczniczy, jest płukanie kanalika. Można korzystać w tym celu ze specjalistycznych kaniuli, albo użyć wenflonu.. U małych królików – ok. 1 – 1,2 kg – 0,7 mm śr. (kolor żółty), u pacjentów ok. 2 kg – 0,8 mm (niebieski), a u większych zwierząt o śr. 1 – 1,1 mm (różowe). Zdecydowana większość królików dobrze znosi ów zabieg, z zastosowaniem jedynie znieczulenia miejscowego (krople okulistyczne z alkainą).
Płukanie kanalika łzowego. Zdjęcie pokazuje lokalizację punktu łzowego w przyśrodkowym kącie oka.
Trudności mogą pojawić się podczas ustalania jednoznacznej przyczyny schorzeń samego kanalika. Badaniami dodatkowymi niezwykle przydatnymi w różnicowaniu są zdjęcia rentgenowskie z zastosowaniem kontrastu. Do takiego badania stosuję lekką sedację, z uwagi na możliwość drażniącego działania środka kontrastującego. Ponadto, duża część pacjentów zachowuje się niespokojnie, podczas wpuszczania kontrastu i pozycjonowania do zdjęcia. To z kolei przekłada się na wynik badania, bo kontrast rozchodzi się dużo gorzej, wypływa na futro, lub podczas oddychania aspirowany jest do nosa. Interpretacja takich zdjęć jest potem utrudniona, co czyni szarpaninę z pacjentem zupełnie bezowocną.
Prawidłowy radiologiczny wygląd kanalików podczas badania kontrastowego:
Czerwona strzałka – zgięcie policzkowe
Pomarańczowa strzałka – zgięcie siekaczowe
Zielona strzałka – Wykontrastowane małżowiny nosowe z powodu zaaspirowania niewielkiej ilości środka do nosa.
Radiologiczny wygląd poszerzonego kanalika. W projekcji AP widoczne cechy pęknięcia prawego kanalika i wypływania kontrastu do nosa i zatoki szczękowej:
Na radiogramach, można uwidocznić nie tylko przebieg przewodów łzowych, ale także ocenić stan zębów oraz jam nosowych. Miejsce zatkania, poszerzenie kanalika, czy rozlewanie się kontrastu po sąsiednich strukturach (zatoka szczękowa, małżowiny nosowe, gardło) często wystarczą do postawienia rozpoznania i podjęcia leczenia.
Choroby stomatologiczne, górnych dróg oddechowych oraz oczu zwykle przebiegają z ropnym stanem zapalnym.
Zawsze wskazane jest pobranie wymazu z nozdrzy, worka spojówkowego, czy naciętych ropni celem wyizolowania kultury bakteryjnej i określenia antybiogramu. Do patogenów dość często hodowanych przy chorobach kanalika należą: Pasteurella, Staphylococcus aureus, Moraxella, Neisseria, Pseudomonas, Bordetella.
Leczenie
Terapia uzależniona jest od przyczyny problemów z kanalikiem. Spontaniczne obstrukcje w związku z zapyleniem otoczenia (częste w czasie zimowych miesięcy), można usunąć jednorazowym płukaniem solą fizjologiczną. Wpuszczenie do kanalika płynu zwiększa ciśnienie wewnątrz i rozszerza go. To powoduje mechaniczne przepchnięcie zalegającego materiału. Schorzenia o przebiegu łagodnym do umiarkowanego wymagają zabiegów przez okres kilku, kilkunastu dni oraz zastosowania leków miejscowych bądź ogólnych, mających na celu złagodzenie procesu zapalnego i wyeliminowanie obrzęku ścian kanalika. W przypadku ropnego wysięku w świetle przewodów efektywny może okazać się dodatek środków enzymatycznych (trypsyna) lub mukolitycznych (acetylocysteina). Roztwór soli fizjologicznej można także wzbogacać okulistycznymi antybiotykami (gentamycyna, amikacyna, fluorochinolony).
Jeśli przewód nosowo-łzowy jest trwale zwężony, np. wskutek nieodwracalnych zmian stomatologicznych, nawroty choroby będą częste. W takich sytuacjach poleca się długoterminowe stosowanie antybiotyków miejscowych oraz okresowe płukania. Dobrze sprawdzającym się lekiem, dostępnym bez recepty, jest ziele świetlika w kroplach, do podawania kilka razy na dobę.
W niektórych sytuacjach, zwłaszcza przy permanentnym zatkaniu światła kanalika, podczas płukania możne nastąpić jego pęknięcie. Jeśli przeszkoda zlokalizowana jest przy zgięciu policzkowym, wtedy płyn z pękniętego woreczka łzowego wylewa się pod skórę lub błonę śluzową powieki, albo zabiera się w przestrzeni zagałkowej. W zaistniałej sytuacji należy odstąpić od płukania na okres tygodnia oraz podać ogólne antybiotyki i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Z reguły to powikłanie nie powoduje dodatkowych efektów ubocznych. W przypadku zatkania w zgięciu siekaczowym płyn z przerwanego przewodu nosowo-łzowego dostaje się do jam nosowych lub zatoki. Taka przetoka tymczasowo może przewrotnie okazać się pomocna, gdyż powoduje oczyszczenie kanalika.
Decyzja o leczeniu współistniejącej choroby stomatologicznej, wyjąwszy przypadki ewidentne, może nie być łatwa. Przede wszystkim dlatego, że nie można mieć pewności, że ekstrakcja zęba/ów, nawet bez powikłań, zniesie objawy ze strony kanalika. Dlatego każdy króliczy pacjent powinien być indywidualnie oceniony pod kątem potencjalnych korzyści i ryzyka. Niezmiernie ważna bywa współpraca okulisty i stomatologa, ich wzajemne konsultacje i ustalenie najlepszego postępowania na dany moment, dla określonego zwierzęcia. Należy pamiętać, że nie ma rozwiązań uniwersalnych i że nie zawsze udaje się pomóc zgodnie z oczekiwaniami.
Przy chronicznym ropnym zapaleniu woreczka, gdy wysięk wciąż wypływa z punktu łzowego drażniąc oko, najlepszą metodą postępowania jest wyszycie woreczka łzowego do skóry policzka i jednoczesne zamknięcie punktu łzowego. Pozwala to na wygojenie spojówek oka i wycofanie stanu zapalnego. U takich pacjentów trzeba jednak dbać o higienę, gdyż permanentnie ściekające po policzku łzy prowadzą do maceracji naskórka policzka i mogą być przyczyną odparzeń.
Znakomitym praktycznym rozwiązaniem, które poza zdrowotnymi korzyściami, ma jeszcze wiele, wiele innych, w tym podwójną uciechę Właściciela jest sprawienie futrzastemu Domownikowi towarzysza. Króliki spędzają dużo czasu czyszcząc i pielęgnując się wzajemnie, zatem drugi osobnik, dużo lepiej jak Opiekun, utrzyma okolicę oka w czystości, zapobiegając wtórnym chorobom skóry czy obrzękowi spojówek.
Prognoza
Niepowikłane przypadki, gdzie przyczyna choroby jest pierwotna, rozwiązuje czasem pojedynczy zabieg płukania kanalika, a rokowanie jest pomyślne. Jeśli zwężenie kanalika jest częściowe i jego przyczyna leży poza samym przewodem, to mimo wielotorowej terapii, rokowanie długoterminowe jest ostrożne. Może dochodzić do nawrotów, a z czasem sytuacja może się pogarszać, zwłaszcza przy współistniejącej wadzie stomatologicznej. Gdy obstrukcja kanalika jest całkowita i pomimo leczenia nie daje się on przepłukać, prognozę należy określić jako złą. W takich sytuacjach zmianę rokowanie mogą spowodować czynniki wewnętrzne – np. wytworzenie się przetoki, lub zewnętrzne – np. ekstrakcja zęba.
W badaniach zagranicznych autorów 43% pacjentów, ze stwierdzonym zatkaniem kanalika nosowo-łzowego, trwale poprawiło się po leczeniu. Im dłużej trwała terapia do uzyskania klinicznej remisji, tym wzrastał procent pacjentów z nawrotami. Również, jeśli stan zwierzęcia wymagał podawania leków ogólnie, malała długoterminowa skuteczność leczenia.
Bibliografia:
- Varga M. Textbook of Rabbit Medicine 2nd edition. Elsevier. Butterworth-Heinemann 2014
- Harcourt-Brown F. Dacyocystitis in rabbits 2002
- Harcourt-Brown F, Chitty J. Rabbit Surgery, Dentistry and Imaging. BSAVA 2013