Czy zwierzę odczuwa ból?

Słowo pochodzi od łacińskiego słowa poena, oznaczającego karę.

I. Podstawowe pojęcia:

Moje zainteresowania tematem bólu zaczęły się tak naprawdę 1,5 roku temu, gdy chcąc rozdzielić dwie walczące świnki morskie, zostałem ugryziony przez jedną z nich. Ugryzienie było dość niefortunne, bo spenetrowało staw ostatniego paliczka palca wskazującego mojej lewej dłoni. Kilka dni później, kiedy finalnie upadła moja teoria „że samo przejdzie”, trafiłem do szpitala z rozpoznaniem ropowicy, czyli stanu, w którym wysięk ropny rozlewa się między tkankami – w tym wypadku między strukturami mojego palca. Kiedy chirurg wkładał przez rozjątrzoną ranę metalowe narzędzia i badał głębokość ropnych kieszeni pod skórą, czułem najbardziej intensywny ból fizyczny z jakim spotkałem się w życiu. Penetrujący, przeszywający i wyciskający łzy z oczu tak po prostu. Po skończonym badaniu zapytałem nieco starszego ode mnie lekarza, czy często słyszy pod swoim adresem wyzwiska i jak radzi sobie z hejtem pacjentów. Odpowiedział mi, że „nie ma takiego bólu pacjenta, którego chirurg nie byłby w stanie znieść”. I te słowa zostały ze mną do dzisiaj…

Spotkałem się kiedyś z opinią jednego Właściciela świnki morskiej, że ból u człowieka, z uwagi na jego rozwinięty mózg, jest dużo bardziej złożony, a więc odczuwany na kilku płaszczyznach. Zaś zwierzę, którego mózg jest rozwinięty mniej, niejako z natury rzeczy jest także gorzej przystosowane do odczuwania bólu, czuje go mniej lub ów ból jest słabszy z założenia. Więc czym w ogóle jest ból? I czy ból zwierzęcia, może być porównany z bólem u człowieka?

Wedle ACLAM (The American College of Laboratory Animal Medicine) ból jest nieprzyjemnym doznaniem czuciowym i emocjonalnym, związanym z potencjalnym lub faktycznym uszkodzeniem ciała. Co więcej ból u zwierzęcia powinien być spodziewanym rezultatem każdej sytuacji czy choroby, która wywołałaby ból u człowieka.
Jest to definicja, która przypadła mi do gustu właśnie dlatego, że wprowadza pierwiastek antropologiczny, zmuszający do refleksji i postawienia się w sytuacji zwierzęcia. Zadania sobie pytania: „czy w podobnej sytuacji mógłbym/ mogłabym czuć ból?”.
Warto od razu dodać, iż ból jest zjawiskiem subiektywnym i nie każdy odczuwa go tak samo. Niektórzy ludzie boją się bólu, inni mogą przyzwyczaić się do życia w bólu, jednak wciąż czerpać odczuwać radość i szczęście. Nic więc dziwnego, że postrzeganie bólu u zwierzęcia może być mocno nacechowane własnymi doświadczeniami, filozofią życiową, stanem emocjonalnym, a nawet religią. To czyni rozmowę o bólu zwierzęcia ogromnie trudną.

Receptory odpowiadające za czucie bólu – tzw. nocyreceptory – oraz sama zdolność odczuwania bólu są relatywnie stare patrząc na drzewo ewolucji życia. Musi więc istnieć jakaś przyczyna takiego stanu rzeczy. Jeśli chwilę się zastanowić, można dojść do słusznego wniosku, że pozytywna rola bólu w ogólnie pojętej naturze jest taka, że organizm odciąża bolesne miejsce, aby umożliwić tkankom regenerację. Dotyczy to i ludzi i zwierząt. Co więcej nasze anatomiczne i biochemiczne aspekty odczuwania bólu są niesamowicie podobne, nawet pomimo dzielących nas milionów lat ewolucji.

Upraszczając: Istnieją dwa podstawowe typu bólu. Ból ostry i przewlekły. Wrażenia te są odmienne, choć pełnią podobną – ochronną – funkcję. Powstają nieco inaczej, oba są inaczej przenoszone różnymi włóknami nerwowymi do mózgu i oba są inaczej przez korę mózgową analizowane. Te różnice przekładają się nie tylko na odczuwanie, ale też na terapię bólu, możliwość wyeliminowania go całkowicie lub tylko częściowo. Na przykład bolący ząb to ból przewlekły, który możemy stłumić lekami. Jednak kiedy zaczynami jeść i nagryziemy chorym zębem kęs pokarmu doświadczymy bólu ostrego (po którym pewnie i ten przewlekły przybierze na sile).

II. Ból, którego nie widać i choroby, które nie bolą:

Pamiętam dzień sprzed 1,5 roku, kiedy po zabiegu oczyszczania własnego palca z ropy wróciłem ze szpitala do domu i usiadłem sobie przy komputerze. Przyjąłem dawkę leków przeciwbólowych i chciałem odpisać na mejla. Ale palec pulsował, próbując przecisnąć się przez małe przestrzenie pomiędzy plecionką bandaża. Opatrunek był założony luźno, jednak co chwila go poprawiałem, żeby przestał wgryzać się z uporem w obolałe miejsce. Podnosiłem rękę nad głowę, kładłem ją swobodnie na kolanach, na temblaku, na stole. Próbowałem leżeć, siedziałem, stałem. Bolało. Zacząłem się zastanawiać jak czują się moi pacjenci. Zwłaszcza Ci po zabiegach. Po ekstrakcjach, czyszczeniach rany, po otwieraniu i czyszczeniu ropni…

Moja edukacja na ten temat była jednostronna. Studia traktowały temat dość pragmatycznie. Leki przeciwbólowe były omawiane teoretycznie na wykładach pod kątem mechanizmów działania na receptor, wydalania przez nerki, efektów ubocznych, itd. W niezliczonych tabelkach protokołów leczenia wszelakich przypadłości leki przeciwbólowe pojawiały się z nazwy, dawki i częstotliwości stosowania. W chirurgii stanowiły element mieszanki podawanej zwierzęciu, aby wprowadzić je w stan narkozy i były częścią zaleceń pooperacyjnych. W końcu każdy wie, że po operacjach należy podawać leki przeciwbólowe.
W tej całej wiedzy na temat bólu i jego leczenia zabrakło jednak empatycznego podejścia. U psa, który nagle zaczyna skamleć, piszczeć i utykać na jedną nogę rozpoznanie bólu nie nastręcza trudności nawet laikowi. Ale w jaki sposób rozpoznać ból u złotej rybki, która pływa w akwarium pomiędzy wodorostami? Jak w ogóle zmusić się do zadania sobie pytania „czy to zwierzę cierpi?”, skoro rybka pływa sobie w taki sam sposób, w jaki pływała wczoraj, tydzień temu i przez ostatni rok?

W gabinecie często słyszę od Właścicieli chorych zwierząt, że nie zauważyli niczego podejrzanego w zachowaniu ich podopiecznego. Zwierzak jadł normalnie, bawił się, przychodził na wołanie, nie piszczał. Tylko jakaś dziwna gula pojawiła się pod brodą i rośnie od 2 tygodni.

Okazywanie, a odczuwanie bólu to dwie, zupełnie różne rzeczy. Z psami i kotami jest trochę łatwiej. Ponieważ należą do gatunków zwierząt drapieżnych, mięsożernych, stojących na szczycie łańcucha pokarmowego ich sposoby okazywania bólu są dość podobne do ludzkich i dlatego człowiek dość podświadomie i intuicyjnie jest w stanie je rozpoznać. Oczywiście nie zawsze, ale w uogólnieniu tak. Psy i koty mogą wokalizować, będą miały zmniejszony apetyt, będą niechętne do ruchu i apatyczne. Mogą się izolować, szukać zacisznego schronienia, a niepokojone mogą odpowiadać ucieczką albo agresją. Dla przykładu pies, którego boli łapa najpewniej będzie utykał, a jeśli boli bardzo – kulał. Będzie lizał bolesne miejsce i piszczał kiedy się je uciśnie. Może nawet ugryźć jeśli ściśniemy za mocno. Nie wstanie do miski, chyba że bardzo zgłodnieje i na pewno nie będzie mowy o długim spacerze.

A w jaki sposób rozpoznać ból u myszy, szczura, świnki, królika? Odpuszczę sobie w tym miejscu zapewne przydługi wstęp na temat metod wyznaczania granicy bólu, jego intensywności i sposobów na fizyczną i neurologiczną analizę bólu. Dość powiedzieć: Nie jest to łatwe.
Gryzonie i zajęczaki zdradzające objawy bólu takie jak pies czy kot, będą padały w naturalnym środowisku ofiarą drapieżników. Namierzenie najsłabszego osobnika w stadzie i jego zabicie jest taktyką stosowaną przez większość, jeśli nie wszystkie, polujące zwierzęta. Innymi słowy okazywanie bólu zmniejsza wydatnie szansę na przeżycie.
Idzie za tym duży problem w rozpoznawaniu bólu (zwłaszcza przewlekłego) przeze mnie i innych weterynarzy w konfrontacji z pacjentem. I co może nawet ważniejsze – przez Opiekunów w domu. Dlatego u wielu zwierząt trafiających do kliniki choroba jest zaawansowana. I to ze wszech miar nie jest przytyk, obwinianie czy zrzucanie odpowiedzialności, ale forma uczulenia na realny problem, który według mnie powinien być dużo szerzej dyskutowany.

Zacznijmy od początku. Z reguły objawy przewlekłego bólu są niezwykle subtelne, zwłaszcza w początkowej fazie choroby. Mogą występować w postaci:
A) Zachowań bezpośrednio skorelowanych z bólem, na przykład: przyjmowanie ulgowej postawy chroniącej bolesną część ciała, przyśpieszenie oddechów, akcji serca, mrużenie oczu, kładzenie uszu po sobie, zgrzytanie zębami, niespokojny sen, zachowanie przechylające się w stronę izolacji albo agresji w stosunku do człowieka albo osobników w stadzie.
B) Zaniku normalnych dla zwierzęcia zachowań, jakie wykazywało wcześniej, na przykład: brak lub zmniejszenie zainteresowania zabawą, czy smakołykami, brak lub zmniejszenie częstotliwości interakcji z otoczeniem, eksploracji, brak lub zmniejszenie ilości przyjmowania postaw świadczących o komforcie (na przykład spanie na plecach).

Tyle teorii. Ale w praktyce różowo nie jest. Kłopot w tym, że w przypadku wielu rozwojowych chorób (w tym choroby stomatologicznej) objawy postępują naprawdę powoli i stopniowo, co utrudnia ich wyłapanie nawet doświadczonym Opiekunom. A co z mniej obeznanymi Właścicielami? Często też drobne obserwacje tłumaczymy tym, że może zwierzak się starzeje, że jest gorąco i ludziom też się nie chce, albo że wczoraj byli goście i zwierzak pewnie wciąż czuje się niepewnie. Pocieszeni sami przez siebie zapominamy o takich szczegółach, by odkryć je na nowo – teraz już z poczuciem winy i bezradności – w gabinecie weterynaryjnym podczas omawiania diagnozy. Bo niestety jest tak, że gdy zwierzę zaczyna pokazywać chorobę wyraźniej, to znaczy że jego stan jest bardzo poważny. A to z kolei odpowiada na pytanie dlatego tak wiele pacjentów przyjmujemy na granicy życia i śmierci – inaczej niż w przypadku psów i kotów.

III. Strach i wątpliwości:

Przed każdą kolejną wizytą kontrolną w szpitalu rosła moja obawa i strach, bo wiedziałem co mnie czeka. Podczas drugiej kontroli miałem nadzieję, że antybiotyk przepisany ostatnio pomoże i nikt już nie będzie wkładał metalowych drutów w otwartą ranę. Jednak czyszczenie wciąż było potrzebne, więc na trzeciej wizycie palec zaczął mnie boleć jeszcze podczas siedzenia pod gabinetem w poczekalni. Świat zwolnił, głosy przycichły, kolory wyblakły, a schowany pod opatrunkiem palec pulsował w rytm nerwowych uderzeń serca. Pamiętam pot spływający grubymi kroplami pod koszulką wzdłuż boków ciała. Podczas kolejnej wizyty to samo zaczęło się już przy śniadaniu, jeszcze przed wyjściem z domu. Po wejściu do ambulatorium, kiedy chirurg z niemałą zręcznością odwijał założony wcześniej bandaż, zapytałem go, czy nie można amputować tego palca.

Spotykam się czasem z pytaniami co by się stało, gdyby zostawić chorego zwierzaka w spokoju. Niektórych Właścicieli ograniczają niemałe koszty, inni obawiają się możliwych powikłań leczenia (na przykład operacji), albo braku gwarancji sukcesu. Jeszcze innym trudno zaakceptować to, że zwierzę, które odczuwa ból może zachowywać się zupełnie prawidłowo. Wolimy leczyć zwierzęta, które wokalizują lub kuleją. Zdjęcia rentgenowskie pokazujące zaawansowane stadium choroby zębów nie są dla nas wyznacznikiem bólu.

Natura bywa niekiedy bezwzględna. Może nawet okrutna? Chomik, który łamie sobie nogę będzie tygodniami używał jej biegając w kołowrotku, pomimo obrzęku, braku stabilizacji, czy nawet zakażenia. Królik, który ma ropnie pod żuchwą będzie tygodniami jadł drugą stroną, podczas gdy stan zapalny powoli będzie rozszerzał się na kolejne zęby i przerzucał na odległe narządy – na przykład płuca. Świnka morska z kamieniem moczowym w moczowodzie może zachowywać się normalnie nawet wtedy, gdy ciśnienie stale produkowanego moczu powoli rozsadza jej nerkę od środka, doprowadzając przez kilka tygodni do jej zaniku. Czy mimo braku objawów te zwierzęta są szczęśliwe? Czy można je zostawić bez leczenia? Albo ograniczyć się jedynie do podania leków przeciwbólowych? A to wcale nie są skrajne przykłady, żeby coś udowodnić, tylko codzienne przypadki z praktyki.

Wchodzimy tu w obszar egoistycznych, osobistych potrzeb Właściciela, który jako nie-lekarz najczęściej nie umie/ nie może zrozumieć całości sytuacji, subiektywnej oceny lekarza, który najczęściej nie umie/ nie może całościowo wszystkiego wyjaśnić oraz w realną potrzebę pomocy pacjentowi, który nie powie co mu dolega. Oczywiście prosta recepta nie istnieje, ale świadomość cienkiej granicy jest bardzo istotna bez względu po której stronie się stoi.

Szynszyle mają najgorzej. „There are healthy chinchillas and dead chinchillas. But rarely you see ill chinchillas with symptoms”. Są zdrowe szynszyle i martwe szynszyle. Rzadko jednak można zobaczyć chorą szynszylę z objawami napisała całkiem niedawno Estella Boehmer – niemiecka doktor weterynarii zajmująca się stomatologią i chirurgią królików i gryzoni. I to bardzo prawdziwe zdanie. Szynszyle maskują swoje problemy w największym stopniu, najpóźniej zdradzają jakiekolwiek objawy i trafiają do lekarzy już z poważnymi chorobami. Szynszyle to również największe wyzwanie terapeutyczne, zwłaszcza w stomatologii, ponieważ często ich „dobre” samopoczucie stawiane jest na szali trudnych zabiegów, które nierzadko niosą ze sobą wysokie ryzyko. W takiej sytuacji wzrasta także ryzyko terapii uporczywej, która z definicji wprowadza „stosowanie procedur medycznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłuża jego umieranie, wiążąc się z nadmiernym cierpieniem lub naruszeniem godności pacjenta”.

Nie jestem lekarzem, który lubi utrzymywać pacjentów przy życiu tylko dlatego, że może. Nie lubię podawać kroplówek, antybiotyków, leków przeciwbólowych, albo karmić karmą ratunkową przez strzykawkę przeciągając „dobre” samopoczucie. Staram się zawsze wymusić w sobie pytanie czy to zwierzę jest szczęśliwe? I szczerą odpowiedź, która nie zawsze jest łatwa, również dla mnie. Ale poza wszystkim uważam, że lepiej dać zwierzęciu odejść miesiąc za wcześnie, niż 10 minut za późno.

IV. Epilog:

W końcu zostałem poddany operacji chorego palca. Został on dosłownie pocięty wzdłuż w 4 miejscach na wysokości ostatniego stawu paliczkowego, a przez wytworzone dziury w skórze włożono plastikowe dreny i sączki ułatwiające ewakuację wysięku. W szpitalu spędziłem 10 dni, ból powoli ustąpił, choć do roku po zabiegu czułem odrętwienie na wysokości ugryzienia.

Wielokroć Właściciele stomatologicznych pacjentów zdawali mi relacje, że zachowanie ich podopiecznych po udanym zabiegu znacząco się zmieniło. Wcześniej zwierzaki zachowywały się „normalnie”, ale po leczeniu wstąpiła w nie jakaś nowa siła. Biegają, zaczepiają, wskakują na parapety, wciąż dopominają się nowych przekąsek, nie dają spać w nocy i brykają jak szalone.

Długo nosiłem się z zamiarem napisania tego tekstu. Osobiste doświadczenie, tak bliskie temu co robię swoim pacjentom na co dzień buduje dynamiczną równowagę pomiędzy chęcią uwolnienia od bólu a koniecznością jego zadawania. To mój punkt widzenia i nie mogę zmuszać nikogo by go podzielał, choć zachęcam do zerknięcia na linki w bibliografii oraz do zadania sobie pytania „czy moje zwierzę cierpi?”. Przede wszystkim w sytuacji, gdy komfort psychiczny człowieka, wynikający z dobrego samopoczucia zwierzęcia nakazuje odpowiedzieć, że „nie!”.

Bibliografia:

  1. ACLAM: Guidelines for the Assessment and Management of Pain in Rodents and Rabbits: https://www.aclam.org/Content/files/files/Public/Active/position_pain-rodent-rabbit.pdf
  2. What is Pain? Joanne Paul-Murphy 09/2006. http://www.rabbit.org/health/pain.html
  3. National Research Council (US) Committee on Recognition and Alleviation of Pain in Laboratory Animals. Washington (DC): National Academic Press (US) 2009. Chapter 3: Recognition and Assessment of Pain. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK32656/
  4. Jennie Lofgren. Novel Methods of Evalua0on of Post-Surgical Pain in Female Guinea Pigs. https://www.aclam.org/Content/files/files/Forum2015/Presentation%20Handouts/Lofgren-Guinea.pdf
  5. NC3Rs. Grimace scales. http://www.nc3rs.org.uk/grimacescales