Historia Klementyny

Historia Klementyny zaczyna się parę lat wstecz, kiedy królica pojawia się w gabinecie celem szczepienia.

Badanie ogólne nie wykazuje nieprawidłowości, choć uwagę przykuwa rotacja dolnego prawego siekacza. Ząb zamiast przylegać do swojego sąsiada lewym bokiem, odkręca się i przytula do niego przodem. W jamie ustnej z kolei ząb P1 lewej żuchwy jest subtelnie odsunięty względem zęba P2. Wygląda to tak, jakby pierwszy przedtrzonowiec pochylał się i opierał na sąsiednim zębie. Ponadto udaje się zauważyć niewielkie pęknięcie struktury zęba biegnące na jego policzkowej krawędzi. Zdjęcia czaszki z tego okresu nie ujawniają większych nieprawidłowości. Zmiany nie wymagają interwencji.

Przez następnych kilka lat nic niepokojącego się nie dzieje. Klementyna, wraz ze swoim towarzyszem życia Bazylem, przyjeżdża na kontrolne wizyty dwa razy do roku. Regularne szczepienia, obcięcie pazurków. Badania za każdym razem wypadają pomyślnie, stan zębów nie pogarsza się. Królica nie ma problemów z jedzeniem, dostaje duże ilości siana oraz suszy.

Z początkiem wakacji Klemi przyjeżdża ponownie. Wszystko przebiega normalnie. Przyjazne powitanie, krótka rozmowa. Królica zachowuje się odpowiednio, ma spory apetyt, ale schudła. Wynik diety? Podczas badania okazuje się jednak, że lewa kość żuchwy jest grubsza, a pod naciskiem boli. Miejsce pogrubienia kości wypada na wysokości wierzchołka zęba P1 – tego samego, który zawsze był pochylony. Siekacze wykręcone w charakterystyczny sposób – tu wszystko po staremu.

Zdjęcie siekaczy z dnia pierwszego badania:

siekacze

Po krótkich wyjaśnieniach zapada decyzja o wykonaniu badania stomatologicznego. Badanie jamy ustnej w znieczuleniu z naciskiem na podejrzane od dawna miejsce oraz seria zdjęć rtg czaszki powinny wyjaśnić co się dzieje głęboko na dnie zębodołu.

W jamie ustnej ząb P1 pochylony standardowo w stronę następnego zęba – P2. Na policzkowej krawędzi zęba widoczny odprysk zębowy cieńszy od wykałaczki. W szczelinie między odpryskiem a zębem wbite cząstki przeżutego jedzenia. Po oczyszczeniu szczeliny uwidacznia się stan zapalny dziąsła przylegającego do tego miejsca, które po chwili zaczyna lekko podkrwawiać.

Zdjęcie szczeliny podczas badania jamy ustnej:

szczelina

Zdjęcia rtg pokazują ograniczone, subtelne zmiany zapalne na dnie zębodołu. Pęknięcie nie uwidacznia się w badaniu rentgenowskim, więc nie wiadomo, czy sięga do samego korzenia zęba, czy nie. Brakuje wciąż pewności co do natury choroby i tego co dzieje się poniżej linii dziąsła. Ponadto, nie wiadomo co dokładnie dzieje się z kością żuchwy w miejscu pogrubienia. Jaka jest jej wytrzymałość i czy trzeba ją operować.

Zdjęcie izolowanej żuchwy oraz na kliszy wewnątrzustnej:

rtg-1rtg-wewust

Zawsze w takich chwilach zastanawiam się nad esencją choroby stomatologicznej. Innymi słowy – czy Klementyna chorowała od kilku lat, czy zachorowała dopiero niedawno? W końcu odprysk zęba został znaleziony 2,5 roku wcześniej. Czy początkiem choroby jest stwierdzenie nieprawidłowości, czy dopiero pojawienie się wtórnych problemów (pogrubienie kości, ból)? No i kiedy zacząć leczenie? Wtedy gdy pojawią się zmiany w kości i bolesność, czy może wcześniej – zanim wystąpią? Te pytania budzą oczywisty dyskomfort psychiczny, który pogłębia się zależnie od udzielonej odpowiedzi.

Po wynikach badania stomatologicznego wciąż nie wszystko jest jasne. Wizja zabiegu zaczyna być realna, ale klamka nie zapada ostatecznie. Rozmowa z Opiekunami jest krótka i rzeczowa. Decyzja o wykonaniu badań dodatkowych wydaje się najlepsza – Klementyna dostaje skierowanie na tomografię komputerową. Czekając na termin Opiekunowie są proszeni o nagranie Klemi podczas jedzenia, żeby móc wyłapać, czy królica używa chorej strony do gryzienia. Ocena nadesłanego materiału jest dość jednoznaczna. Klementyna używała do gryzienia wyłączenie prawej strony. Poza tym zachowuje się zupełnie normalnie.

To częsty problem w praktyce z drobnymi ssakami. Zwierzę je, czuje się świetnie, ale choroba może narastać przez długie miesiące niewykryta. Jeśli się nie wie na co patrzeć, albo w domu mieszka stadko kilku zwierząt, to wyłapanie choroby na wczesnym etapie jest praktycznie niemożliwe. Gdy już jednak objawy zaczynają być wyraźne, z reguły stan ogólny zwierzaka jest dużo gorszy. Klementyna miała sporo szczęścia, że przyjechała na wizytę akurat w dobrym momencie. Pewnie miesiąc wcześniej nie zauważyłbym zmian, a miesiąc później mógł się już zrobić ropień.

Termin tomografii zostaje wyznaczony za kilka tygodni. Opiekunowie mieszkają w Łodzi i trochę zbiegiem okoliczności właśnie tam ma się odbyć badanie. W międzyczasie królica czuje się znakomicie, nie traci na wadze, ma apetyt. W umówiony dzień Klementyna razem z innymi pacjentami, którzy przyjechali z PulsVetu w asyście lekarskiej, zostaje przyjęta w zaprzyjaźnionej lecznicy. Mimo niewielkiego poślizgu wszystko idzie sprawnie. Po kilkudziesięciu minutach badania są już zgrywane na przenośny dysk twardy. Wkrótce trafią do Warszawy i zostaną przekazane zewnętrznemu specjaliście do oceny. Pozostaje czekać.

Wyniki spływają po około 7 dniach. Opis badania: „Na wysokości wierzchołków siekaczy żuchwy widoczne cechy lizy kości z odczynem odokostnowym wyrażone silniej po stronie lewej. Wyraźne poszerzenie przestrzeni periodontologicznej P1 żuchwy lewej. Towarzysząca liza struktur kostnych bocznej części zębodołu oraz dna zębodołu opisywanego zęba”. Widoczne jest również pęknięcie zęba na całej długości. Oznacza to, że odprysk widoczny u szczytu dziąsła schodzi nisko – aż do samego korzenia.

Skany tomograficzne:

img-0004-00001 img-0003-00001

Tam gdzie jest pęknięcie, są też bakterie. Zawsze. Z kolei kość zębodołowa przylegająca do odpryśniętego fragmentu zęba P1 jest cieńsza. Dzieje się tak z powodu stanu zapalnego, który ze szczeliny odprysku zęba rozszerza się na okoliczne tkanki. Taki proces powoli osłabia przyległą kość, zmienia jej prawidłową strukturę i może prowadzić do deformacji czy złamań. Bez odpowiedniego leczenia stan zapalny dalej rozszerzałby się, zajmował kolejne zęby i osłabiał kość jeszcze bardziej. Taka sytuacja jest wskazaniem do ekstrakcji zęba.

Nigdy nie operuję, jeśli nie mam pewności, że zabieg jest potrzebny. To jest – że przyniesie więcej korzyści niż ma w sobie ryzyka. I nigdy nie operuję, póki nie ustalę dokładnie który ząb, bądź zęby należy usunąć.

Opiekunowie zgadzają się na zabieg. Opis ryzyka i powikłań jest standardem i ma miejsce także w rozmowie przed tą konkretną operacją. Nie wpływa jednak na ostateczną decyzję. Klemi ma przyjechać do PulsVetu dobę przed zabiegiem na badania kontrolne – wyniki krwi i wizyta kardiologiczna pozwolą upewnić się co do bezpieczeństwa narkozy. Pozwolą także dobrać optymalne leki do przeprowadzenia znieczulenia ogólnego.

Czas szybko mija. Klementyna zjawia się w lecznicy. Wszystkie badania wypadają pomyślnie.

Interpretacja choroby stomatologicznej bywa ciężka. Z jednej strony – jako lekarz – kultywuję medycynę opartą na faktach. Wykrywam objawy, nazywam je i układam w logiczny ciąg formując diagnozę. Następnie w oparciu o najlepszą wiedzę i doświadczenie sugeruję Opiekunowi sposób leczenia. Z drugiej strony mam świadomość, że Opiekunowie często słyszą ode mnie o czymś, o czym sami nie wiedzą za wiele. Stwierdzam deformacje na czaszce, których oni nie czują, pokazuję obrazy tomograficzne, których nie umieją sami interpretować, opowiadam o chorobie stomatologicznej, której nie widzą u swojego podopiecznego. A to oni właśnie na samym końcu podejmą decyzję o tym czy i jak leczyć zwierzę.

Plan zabiegu z pozoru jest prosty. W spodniej części żuchwy, w zdeformowanym miejscu wycina się otwór, który powinien znajdować się bezpośrednio pod chorym zębem. W medycznym języku cięcie kości nazywa się osteotomią. Następnie używając tego otworu, specjalnymi narzędziami oddziela się chory ząb od kości. Po wyjęciu zęba do zębodołu wkłada się opatrunek, a ranę od spodu żuchwy zostawia otwartą, tak by mogła się oczyszczać. Okres gojenia to u królika około 4 tygodni.

Zabieg odbywa się o godzinie 16. Zdjęcia z zabiegu ułożone chronologicznie:

widok-operacyjnyosteotomia

wyjecie-zebausuniety-zab

Opis sporządzony po operacji jest następujący: „Ekstrakcja zęba P1 lewej żuchwy z dojścia przez osteotomię kości żuchwowej. Kość na wysokości wierzchołka zęba zmieniona, osłabiona z widocznymi dwoma miejscami perforacji. Kanał żuchwy przesunięty dość mocno bocznie […]. Sam ząb wewnątrzzębodołowo obropiały z widocznym rozszczepem wierzchołka i całej długości korony. Wierzchołek zęba P1 przesunięty przednio i leżący w dużej bliskości wierzchołka zęba siecznego”.

Klementyna kilka godzin po operacji:

klemi-po-zabiegu

Klementyna wzorowo znosi znieczulenie i szybko wybudza się po skończonej operacji. Opiekunowie mieszkają w Łodzi, dlatego przez następnych kilka dni ma zostać w pulsvetowym szpitalu celem dokarmiania, podawania leków oraz wymiany opatrunku w zębodole. Królica szybko zbiera siły. Dobre wieści są przekazywane Opiekunom na bieżąco. Po tygodniu pobytu w szpitalu zapada decyzja o wypisaniu Klemi do domu. Do czasu zupełnego zagojenia się rany i zębodołu wizyty kontrolne mają się odbywać co tydzień. I jak zostało ustalone Opiekunowie co tydzień zjawiają się na kontrole. Rana goi się prawidłowo.

Zdjęcia z przebiegu gojenia rany:

3ci-dzien 8-dzien

15-dzien-2 15-dzien

Jednakże, zdjęcia rtg wykonane między 2 a 3 tygodniem gojenia wykazują niewielkie nieprawidłowości. Na dnie zębodołu widoczny jest mały, ustawiony prostopadle do korówki żuchwy fragment kostny. Nasuwa się przede wszystkim jedno wytłumaczenie – ząb odrasta. Odrost zęba lub jego fragmentu – czyli tak zwany dentoid –  jest jednym z najczęstszych powikłań zabiegów stomatologicznych, choć podczas osteotomii kości żuchwowej zdarza się rzadko.

Pozostawienie dentoidu w zębodole sprzyjałoby odnowieniu się stanu zapalnego w przyszłości. Czasem trwa to tygodnie, a czasami wznowa pojawia się po latach. W drugim przypadku najczęściej uznaje się, że nieuleczalna choroba stomatologiczna odzywa się po raz kolejny, jednak wciąż jest to po prostu powikłanie operacji przeprowadzonej wcześniej. Dlatego aby uniknąć takich powikłań powinno się otworzyć zębodół ponownie i wyciągnąć odrastający fragment.

Rtg kontrolne w 15 dniu po zabiegu:

rtg-kontrolna

W literaturze zagranicznej komplikacją zabiegu stomatologicznego jest na przykład złamanie kości żuchwy, albo złamanie zęba. Jako główny powód komplikacji wymieniany jest brak cierpliwości operującego (E. Boehmer. Dentistry in Rabbits and Rodents. Wiley Blackwell 2015). Odrost dentoidu jednak nie zostaje wymieniony w kategorii „Komplikacje”. Owszem, jest niepożądany, ale nierozerwalnie łączy się ze specyfiką choroby stomatologicznej i metodami jej leczenia. Niestety, nie może być w pełni przewidziany, kontrolowany i pojawia się mimo podjętych kroków by tak się nie stało. Nie jest to bynajmniej problem jednego królika, czy jednego lekarza.

Ale to taka filozofia pocieszająca… Bo jednak nie zmienia faktu, że jest to najczęstszy problem po zabiegach. I powoduje we mnie złość i smutek… i czasem rezygnację.

Wieść o ponownym zabiegu została przyjęta przez Opiekunów ze spokojem i ufnością. Nowy termin został sprawnie wybrany, a Państwo, tak jak ostatnio, przyjechali dzień wcześniej i zostawili Klementynę w szpitalu. Krew została pobrana celem sprawdzenia aktualnych prób narządowych. Badania zgodnie z oczekiwaniami wypadły pomyślnie.

Ponieważ górna część zębodołu zagoiła się już zupełnie, należało przeciąć skórę pod żuchwą, wyłuszczyć dentoid przez wycięty kilka tygodni wcześniej w kości otwór i oczyścić ranę. W trakcie zabiegu okazało się, że obszar wcześniejszej osteotomii był o 2 milimetry za wąski. Innymi słowy, otwór w kości został wydrążony jedynie nad częścią wierzchołka, przez co komórki produkujące strukturę zęba przetrwały, przyczepione do dna zębodołu. Po poszerzeniu otworu udało się wyjąć 2 fragmenty odrastającej tkanki zębowej.

Zdjęcie z zabiegu i rtg po zabiegu. 

ponowny-zabiegdentoidy

Wybudzanie z narkozy poszło sprawnie i Klementyna 4 godziny po zakończeniu operacji zaczęła samodzielnie jeść miękkie granulki. Dalsza część historii to kolejna wizyta kontrolna oraz zdjęcie wysłane mi już z Łodzi – tak kontrolnie w 9 dniu po zabiegu odjęcia dentoidów, kiedy Klemi kończyła właśnie brać leki.

10-dni-po-drugim-zabiegukontrola-rtg

Teraz Klementyna musi przyjeżdżać na regularne kontrole przez jakiś czas. Jeśli będzie miała trochę szczęścia to jej zęby nie będą nawet wymagały korekcji po operacji zęba P1. Opiekunowie Klemi zaraz po drugiej operacji królicy pobrali się, więc życzenia aby wszyscy żyli długo i szczęśliwie są dwakroć odpowiednie 🙂